Vakuutuslääkärijärjestelmän uudistus uhkaa jäädä torsoksi

Vakuutuslääkärijärjestelmän epäkohtien korjaaminen on osa pääministeri Sanna Marinin hallitusohjelmaa. Lakimuutosten tavoitteena on parantaa vakuutuspäätösten laatua ja lisätä käsittelyprosessin avoimuutta, joutuisuutta ja tunnettuutta. Samalla vahvistetaan vakuutuslääkärijärjestelmän läpinäkyvyyttä ja kansalaisten luottamusta järjestelmää kohtaan.

Lakimuutosesitys on nyt eduskunnan käsiteltävänä. Kuntoutusalan Asiantuntijat nosti lausuntokierroksella esiin uudistuksen riittämättömyyden kuntoutuksen ongelmien osalta.

Sosiaali- ja terveysministeriön esitys vakuutuslääkärijärjestelmän kehittämiseksi on kannatettava ja tarpeellinen, koska vakuutuslääkärijärjestelmään liittyy laajaa epäluottamusta. Järjestelmä on käytössä esimerkiksi arvioitaessa oikeutta sosiaalietuuksiin tai työkyvyttömyyseläkkeeseen. Työeläkelaitokset ja Kela käyttävät vakuutuslääkäreitä myös kuntoutuspäätösten tukena.

STM:n esitys painottaa vakuutuslaitosten asiantuntijalääkäreiden lausuntojen selkeyden ja läpinäkyvyyden kehittämistä ja annettujen päätösten huolellista perustelua. Ehdotetut lakimuutokset ovat tärkeitä vakuutuslääkärijärjestelmää leimaavan luottamuspulan korjaamiseksi.

Ministeriön valmistelutyössä ei kuitenkaan ole huomioitu kuntoutukseen liittyviä ongelmia. Kuntoutuksen järjestämisvastuu on terveydenhuoltolain mukaan ensisijaisesti kansalaisen kotikunnalla. Tietyissä tapauksissa kuntoutusvastuu on kuitenkin vakuutuslaitoksella. Tyypillinen esimerkki on liikenneonnettomuuden aiheuttama kuntoutustarve, joka korvataan liikennevakuutuksesta. Ongelmia syntyy tilanteissa, joissa on epäselvää, johtuuko kuntoutustarve onnettomuudesta vai ei. Terveydenhuoltolaki velvoittaa kansalaisen kotikuntaa järjestämään tarpeelliseksi katsottu kuntoutus epäselvissä tilanteissa, mutta tämä ei usein käytännössä toteudu. Tämä aiheuttaa viivettä kuntoutuksen aloittamiseen, joka taas hidastaa toiminta- ja työkyvyn palautumista.

Epäluottamus vakuutuslääkärijärjestelmään nouseekin esille erityisesti liikenneonnettomuuksien yhteydessä. Liikennevahingon jälkeen vakuutuslaitoksen asiantuntijalääkärit arvioivat, onko kansalaisen terveydentilan muutoksen ja liikennevahingon välillä osoitettavissa syy-yhteys-suhde. Arviointi perustuu erilaisiin terveystietoihin, kuvantamistutkimuksiin ja terveydenhuollon ammattilaisten kliinisiin arvioihin.

Syy-yhteyden osoittaminen ei ole aina helppoa. Ongelmia syntyy erityisesti tilanteissa, joissa tapaturmassa vaurioituneella kehon alueella on ollut aiemmin muita vammoja. Vakuutuslääkärit ovat voineet tulkita vanhojen ja parantuneiden vammojen selittävän tapaturman jälkeistä toimintakyvyn heikentymistä, vaikka kyseinen henkilö on ollut ennen onnettomuutta oireeton ja toimintakykyinen. Monet normaaliin ikääntymiseen kuuluvat ja yleensä täysin oireettomat kuvantamislöydökset voivat vakuutuslääkärin arviossa näyttäytyä onnettomuuden oireiden selittäjänä. Useissa tutkimuksissa on kuitenkin osoitettu, että kuvantamislöydökset, kuten välilevyjen rappeutuminen, jännealueiden kalkkeutuminen tai nivelrustojen kuluminen eivät selitä oireita tai toimintakyvyn rajoituksia, vaan ovat tavanomaisia myös oireettomilla ihmisillä.

Toimintakyvyn rajoitteista huolimatta kuntoutus ei yleensä käynnisty, jos henkilön oireille ei löydetä selitystä kuvantamistutkimuksista. Esimerkiksi aivovammoja ei pystytä aina osoittamaan edes maneettikuvilla, koska hermoverkoston vaurioita ei saada nykyisillä tutkimusmenetelmillä visuaalisesti todennettua. Terveydenhuollossa käytössä olevia diagnosointikeinoja ei myöskään aina mielletä vakuutuslääkäreiden toimesta luotettaviksi, vaikka ne noudattaisivat sekä hyviä hoitokäytäntöjä, että kansallisia ja kansainvälisiä hoitosuosituksia.

Vakuutuslääkärin arvion lähtökohta on erilainen kuin kansalaista hoitavan lääkärin. Vakuutuslääkäri katsoo kansalaisen oikeutta tiettyyn etuuteen tai kuntoutuspalveluun, hoitava lääkäri puolestaan pyrkii parantamaan kansalaisen terveyttä ja toimintakykyä. Arvioiden lähtökohdan ero on tärkeä selventää, jotta epäoikeudenmukaisuuden kokemukselta vältytään. Vakuutuslääkärin arvion tulee kuitenkin perustua ajankohtaiseen tutkimustietoon ja syy-yhteyksien tulkintojen tulee vastata terveydenhuollon vakiintuneita diagnostisia käytäntöjä.

Vakuutuslääkärijärjestelmän keskeisin ongelma nousee esiin silloin, kun vakuutuslaitoksen päätöksiin ollaan tyytymättömiä. Niin sanottu todistustaakka tapaturman ja toimintakyvyn muutoksen syy-yhteyden osoittamisesta on kansalaisella, ei vakuutuslaitoksella. Esimerkiksi aivovamman saaneella henkilöllä yleisimmät toimintarajoitteet johtuvat uupumuksesta ja ajatustoiminnan häiriöistä, jolloin henkilöllä ei ole voimavaroja tai kognitiivisia edellytyksiä selviytyä valitusprosessista.

Vakuutusten tarkoitus on turvata kansalaisten terveyttä ja toimeentuloa äkillisten tapaturmien tai sairastumisten jälkeen. Esimerkiksi liikennevakuutus on Suomessa pakollinen, mutta sen antama turva ei toimi kaikissa tilanteissa tarkoituksenmukaisella tavalla. Vakuutuslaitos ja vakuutettu ovat toistuvasti eri mieltä siitä, mitä oireita ja toimintarajoitteita tapaturma on aiheuttanut. Erimielisyyksiä ratkotaan pitkissä oikeuskäsittelyissä, jotka itsessään haittaavat merkittävästi kuntoutumisprosessia. Pahimmillaan tarpeelliset kuntoutuspalvelut eivät toteudu lainkaan, koska kuntoutuksen maksaja on epäselvä. Prosessin itsessään on sairastuttava, eikä tue toiminta- ja työkykyiseksi palautumista.

Vakuutuslääkärijärjestelmän epäkohtien korjaamisessa tulee kiinnittää erityistä huomiota kuntoutuspäätösten oikeudenmukaisuuteen, lääketieteellisten syy-yhteyksien asianmukaisuuteen ja vakuutuslääketieteellisen arvion tarkoituksen selkeyttämiseen. Vakuutuslääkärin lausunnosta ei tulisi syntyä kuvaa, joka vähättelee kansalaisen kokemusta oireista tai toimintarajoitteista, koska tällä on tutkimusten perusteella negatiivinen vaikutus kuntoutumisprosessiin ja siten toimintakyvyn palautumiseen. Päätösten ei tulisi myöskään olla ristiriidassa terveydenhuollon hoito- ja diagnoosikäytäntöjen kanssa. Kuvantamistutkimusten painoarvo on nykyisellään liian suuri ja niiden rooli objektiivisina tutkimustuloksina on ylikorostunut. Vakuutuslääkäreiden tulisi huomioida arvioissaan aiempaa enemmän terveydenhuollon ammattilaisten kliinisiä arvioita, erityisesti kuntoutusalan ammattilaisten tekemiä objektiivisia toimintakyvyn mittauksia.

Vakuutuslaitoksen tulisi kyetä perustellusti osoittamaan, että asiakkaan toimintakyvyn muutos ei johdu esimerkiksi tapaturmasta. Ministeriön suositus päätösten perustelujen tarkentamisesta on hyvä, mutta riittämätön järjestelmän epäoikeudenmukaisuuden korjaamiseksi. Todistustaakka erimielisyyksistä tulisi olla vakuutuslaitoksella, ei kansalaisella. Kuntien ja sairaanhoitopiirien tulisi terveydenhuoltolain mukaisesti järjestää kuntoutus viivytyksittä saman sisältöisenä ja laajuisena siitä riippumatta, mikä taho kuntoutuksen maksaa. Nykytilanteessa kuntoutussuunnitelman sisältö määritellään maksavan tahon, ei asiakkaan tarpeen mukaisesti.

Hallituksen esitys vakuutuslääkärijärjestelmän epäkohtien korjaamiseksi eduskuntaan

Jasu Forss, 1. pj
Juho Korpi, 2. pj
Kuntoutusalan Asiantuntijat ry