Kuntoutus unohtui sote-uudistuksesta

Pääministeri Sanna Marinin hallituksen sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistus rakentuu vahvasti julkisen sektorin palvelutuotannon varaan. Sote-palveluiden tuottaminen siirretään 21 maakunnalle ja kunnat vastaavat jatkossa terveyttä edistävien palveluiden tuottamisesta. Sairaanhoitopiirien ja kehitysvammaisten erityishuoltopiirien omaisuus, vastuut ja velvoitteet siirtyisivät sote-maakunnille, joiden rahoitus tulee pääosin valtiolta.

Uudistuksen tavoitteena on kaventaa hyvinvointi- ja terveyseroja, turvata yhdenvertaiset ja laadukkaat sote-palvelut kaikille Suomessa asuville sekä parantaa palvelujen saatavuutta ja saavutettavuutta. Uudistuksen tavoitteena on myös hillitä julkisen talouden kustannusten kasvua vastaamalla yhteiskunnallisten muutosten mukanaan tuomiin haasteisiin, kuten väestön ikääntymiseen ja huoltosuhteen heikkenemiseen.

Hallituksen esitys ei kuitenkaan hyödynnä kaikkia käytössä olevia keinoja tavoitteisiin pääsemiseksi eikä olemassa olevia rakenteita uudisteta riittävän rohkeasti. Uudistamisen tarve kumpuaa monesta tekijästä, joista keskeisin on nykyisten palveluntuottajien eli kuntien liian pieni koko: pienillä alueilla palvelujen tuottaminen on suhteessa kalliimpaa (Ryynänen ym. 2020). Toinen keskeinen ongelma on nykyinen rahoitusmalli, jossa järjestäjällä eli kunnalla on velvollisuus tuottaa palveluita, mutta ei keinoja kontrolloida esimerkiksi erikoissairaanhoidon palveluiden kasvavia kustannuksia (Liski ym. 2016). Kolmas haaste on sote-palveluiden jatkuva kehittyminen, joka on johtanut pitkälle erikoistuneisiin, teknisiin ja kalliisiin hoitoratkaisuihin, joiden tarjonta luo kokonaan uutta palveluiden kysyntää (Ryynänen ym. 2020). Sote-järjestelmä pystyy hoitamaan vakavia sairauksia vuosi vuodelta entistä paremmin, mutta kehityksen myötä kustannukset kasvavat ja painopiste on karannut terveyden edistämisestä sairauden hoitoon. Säästötoimet ovat kohdistuneet sinne, missä vahinko on nähty vähäisemmäksi: terveyden edistäminen, kuntoutus ja kiireetön hoito ovat olleet säästökohteina, ja investoinnit ovat kohdistuneet kalliiseen erikoissairaanhoitoon. Erkki Vauramo on osuvasti todennut, että järjestelmä tekee itselleen ne potilaat, joita se tarvitsee.

Hallituksen esityksessä jätetään pitkälti käyttämättä keskeiset kansanterveyttä edistävät ja toiminta- ja työkykyä tukevat keinot. Terveyden edistäminen hajautuu uudistuksessa kunnille ja maakunnille, mutta uudistus ei takaa riittävää rahoitusta palveluiden tuottamiseen ja osaavan henkilöstön rekrytoimiseen. Sote-alan asiantuntijoiden siirtyessä maakuntiin, ei kunnille jää terveyden edistämistyöhön riittävästi osaavaa henkilöstöä. Tehtävänjako kuntien ja maakuntien välillä on epäselvä ja uhkana on jo valmiiksi aliresursoidun terveyden edistämistyön lopullinen näivettyminen.

Terveyden edistämisen keinot ovat verrattain edullisia. Niitä ovat esimerkiksi liikunta ja fyysinen aktiivisuus, terveellinen ruokavalio sekä päihteiden kohtuukäyttö. Pelkästään vähäisen fyysisen aktiivisuuden yhteiskunnalliset kustannukset ovat 3,2-7,5 miljardia euroa vuodessa (Vasankari & Kolu 2018), joten taloudellinen panostus fyysistä aktiivisuutta lisääviin palveluihin muodostaa merkittävän yhteiskunnallisen säästöpotentiaalin.

Terveyden edistämisellä on merkitystä myös kalliiden kansansairauksien hoidossa. Esimerkiksi diabeteksen suorat hoitokustannukset ovat 833 miljoonaa euroa ja tuottavuuskustannukset (sairauspoissaolot, ennenaikainen eläköityminen ja kuolema) 2 552 miljoonaa euroa vuodessa (THL 2020). Terveyden edistämisen keinojen potentiaalia kuvaa se, että diabeteksen hoito ennen lisäsairauksia maksaa henkilöä kohden 1300€ vuodessa, mutta lisäsairauksien ilmaannuttua jo 5700€ vuodessa. Lääkäripalvelu Neliapila arvio vuonna 2015, että diabeetikoiden tehostetulla omahoidolla saavutettavat kumulatiiviset säästöt olisivat vuoteen 2024 mennessä jopa 3 miljardia euroa (Neittaanmäki ym. 2017), eli saman verran kuin edellisen hallituksen koko soteuudistuksen säästötavoite.

Terveyden edistämisen lisäksi tarvitaan toiminta- ja työkykyä tukevia ja edistäviä toimia. Viat, vammat ja sairaudet vaativat nopean hoidon lisäksi usein myös oikea-aikaista kuntoutusta. Suomalainen kuntoutusjärjestelmä on monikanavarahoitteinen ja pirstaleinen tilkkutäkki, johon on vuosien varrella ommeltu sekalainen kokoelma toisiinsa huonosti sopivia elementtejä. Yksittäiset kuntoutuspalvelut ovat Suomessa paikoin erittäin korkealaatuisia, mutta järjestelmän toimimattomuus aiheuttaa alueellista epätasa-arvoa, väliinputoamista, kuntoutuksen viivästymistä ja pysyvää toiminta- ja työkyvyn menetystä. Kansalaiset eivät useinkaan saa tarvitsemaansa kuntoutusta, se toteutuu väärään aikaan tai kuntoutusta on liian vähän tarpeeseen nähden.

Esimerkkejä kuntoutuksen aliresursoinnista nähdään erityisesti julkisen terveydenhuollon vastuulla olevissa asiakasryhmissä. Aivoverenkiertohäiriön sairastaneita on Suomessa vuosittain 25 000, heistä arviolta 12 000 hyötyisi moniammatillisesta kuntoutuksesta. Kuitenkin vain noin 15 % sairastuneista saa tarvitsemansa kuntoutuspalvelut ja alueellinen epätasa-arvo on merkittävää sekä sairaanhoitopiirien välillä että niiden sisällä (Koskinen 2016). Sepelvaltimotautia sairastaa Suomessa lähes 181 000 henkilöä (Käypä Hoito 2015), mutta vain noin 40 % sydänpotilaista ylipäätään ohjataan kuntoutukseen (Kotseva ym. 2013). Ikääntyneiden suurin kuntoutustarve syntyy yleensä sairaalahoitoon liittyvän toimintakyvyn romahduksen (ns. HAD-syndrooma) vuoksi. Sairaus itsessään voidaan usein hoitaa, mutta vuodelepo ja vähäinen akuuttivaiheen kuntoutus johtavat tilanteeseen, jossa ikääntyneen toimintakyky ei enää palaudu sellaiselle tasolle, että hän pärjäisi omassa kodissaan (Ryynänen ym. 2020). Suuri osa HAD-syndroomista voitaisiin ehkäistä oikea-aikaisella kuntoutuksella.

Tuki- ja liikuntaelimistön sairaudet aiheuttavat Suomen Tule-liiton mukaan yhteiskunnalle vuosittain jopa 3-4 miljardin euron kokonaiskustannukset välilliset kustannukset mukaan lukien (Neittaanmäki ym. 2017). Ne ovat yksi suurimpia syitä työpoissaoloille ja työkyvyttömyyseläkkeille. Ikääntyneiden ympärivuorokautinen laitoshoito on Suomessa poikkeuksellisen runsasta (8,1% yli 75-vuotiasta), ainoastaan Eksoten alueella on päästy kansainvälisesti hyväksyttävään viiteen prosenttiin (Ryynänen ym. 2020). Runsas laitoshoito on kallista, ero 8.1% ja 5% välillä on Ryynäsen ja kollegoiden työryhmän arvion perusteella lähes miljardi euroa vuodessa.

Terveydenhuollon pajatsossa oli vuonna 2018 21,1 miljardia euroa (THL 2020). Näistä erikoissairaanhoito käytti 7,7 miljardia euroa ja perusterveydenhuolto 3,3 miljardia euroa. Erikoissairaanhoidon kustannukset kasvoivat vuodesta 2016 reaalisesti 3,4 prosenttia. Koronaviruksen aiheuttaman pandemian kustannuksia emme vielä tiedä.

Voidaanko nykyisessä tilanteessa saavuttaa samanaikaisesti kustannusten kasvun hillintää, palveluiden laadun kohentamista, alueellisen tasavertaisuutta ja terveyserojen kaventumista? Mikäli hallituksen soteuudistus toteutuu esitetyn kaltaisena, vastaus on ei. Keinoja tavoitteisiin pääsemiseksi kuitenkin on, eivätkä ne vaadi sen enempää sitovaa vanhustenhuollon hoitajamitoitusta kuin lisämiljardien syöttöä sote-palveluiden pohjattomaan kassaan.

Kuntoutusalan Asiantuntijat esittää viisi muutosehdotusta soteuudistuksen tavoitteiden saavuttamisen tukemiseksi.

  • Toteutetaan kuntoutusjärjestelmän kokonaisuudistus osana sote-uudistusta. Uudistuksessa tulee tunnistaa kansalaisten tosiasiallinen kuntoutustarve erityisesti ikääntyneillä, työttömillä, pitkäaikaissairailla ja osatyökykyisillä sekä arvioida kuntoutuspalveluihin tarvittava rahoitus väestön todellisen tarpeen perusteella. Uudistuksessa tulee korjata kuntoutuksen monikanavarahoitus ja luoda maakunnille taloudellinen kannustin panostaa oikea-aikaiseen eri sektorit integroivaan kuntoutukseen huomattavasti nykyistä enemmän. Kansaneläkelaitoksen rooli palveluiden rahoittajana arvioidaan uudelleen suhteessa maakuntiin.
  • Sotepalveluiden rahoitusmallia kehitetään siten, että kuntoutuksen ja terveyden edistämisen rahoituksen määrää lisätään tuntuvasti ja rahoitus korvamerkitään nimenomaisesti näihin toimiin. Ainoastaan näin voidaan varmistaa, että kyseiset palvelut eivät joudu maakuntien leikkauslistalle, mikäli erikoissairaanhoidon kustannusten hallitsematon kasvu jatkuu.
  • Yksityisen ja kolmannen sektorin mahdollisuudet jatkaa korkeatasoisten kuntoutuspalveluiden tuottamista turvataan ja maakuntien hankintakäytäntöjä kehitetään pienten ja keskisuurten yritysten, ammatinharjoittajien ja yhdistysten kannalta kohtuullisiksi. Nykyisestä kilpailutuskäytännöstä luovutaan ja palveluntuottajaverkoston laajeneminen mahdollistetaan esimerkiksi Kelan suunnittelemalla rekisteröitymismenettelyllä. Palvelusetelilaki uudistetaan osana sote-uudistusta ja mahdollistetaan sote-palveluiden joustava hankkiminen palvelusetelijärjestelmän avulla.
  • Maakunnille asetetaan pitkän tähtäimen tavoitteet ikääntyneiden ympärivuorokautisen hoidon vähentämiselle ja velvoitetaan kuntoutuspalveluiden johdonmukaiseen järjestämiseen esimerkiksi valtioneuvoston asetuksella.
  • Kunnille luodaan taloudellinen edellytys ja kannustin panostaa terveyttä edistävään työhön ja kuntien ja maakuntien yhteistyötä vahvistetaan terveyden edistämisen toimien ja sote-palveluiden integroimiseksi

Kuntoutusjärjestelmän uudistaminen on yksi keskeinen keino vaikuttaa sotepalveluiden kustannusten kasvuun ilman, että palvelujen laadusta joudutaan tinkimään. Edellä mainittujen esimerkkien avulla on helposti hahmotettavissa kuntoutuksen ja terveyden edistämisen säästöpotentiaali niin ikääntyvien kuin työikäistenkin osalta. Tuki- ja liikuntaelinvaivojen hoidon oikea-aikaisuutta voidaan parantaa hyödyntämällä esimerkiksi fysioterapeuttien suoravastaanottoa, joka vapauttaa työterveyslääkäreiden ja yleislääkäreiden resursseja lääketieteen asiantuntemusta vaativaan työhön. Ikääntyneiden kuntoutuksessa toiminta- ja fysioterapeuttien lisääminen arkikuntoutukseen vähentää ympärivuorokautisen laitoshoidon tarvetta ja mahdollistaa satojen miljoonien eurojen kustannussäästöt. Mielenterveyden ongelmissa ja nuorten syrjäytymisen ehkäisyssä sosiaalisen, ammatillisen ja kasvatuksellisen kuntoutuksen todellinen vertikaalinen integraatio vaatii paljon nykyistä selkeämpää palvelurakennetta. Onnistuessaan vaikutukset ulottuvat erityisesti parempaan työllistymiseen ja ennenaikaisen työkyvyttömyyden ehkäisyyn. Taloudellisen hyödyn lisäksi kuntoutusjärjestelmän uudistaminen tuottaa inhimillistä hyvää suoraan kansalaisille ja heidän läheisilleen.

Ennaltaehkäisevän työn merkitys on tiedostettu sotepalveluissa pitkään, mutta voimavarojen uudelleen kohdentaminen ei ole onnistunut. Historia valossa on selvää, että ilman vahvaa taloudellista ohjausta maakunnat eivät tule korjaamaan ennaltaehkäisevän työn puutteellisia resursseja, etenkään jos hallituksen nyt esittämä valtionosuuksien aliresursointi toteutuu. Maakunnille tulee luoda muita kannustimia kustannusten hillintään kuin nyt esitetty 80% rahoitussääntö, muutoin uhkana on säästäminen hoitoketjujen väärästä päästä, eli ennaltaehkäisevästä työstä ja kuntoutuksesta. Etenkin, kun palveluiden kasvava kysyntä tulee kohdentumaan uusiin kalliisiin hoitoihin ja teknologioihin.

Maakunnan tulee hyötyä taloudellisesti alueensa sairastuvuuden vähentymisestä. Muutosvaiheessa voidaan tarvita kokonaan oma rahoitusjärjestelmä ennaltaehkäisevään työhön, koska sen vaikutukset realisoituvat kustannussäästöiksi vasta vuosien ja vuosikymmenien kuluessa. Toisaalta ikääntyvien kuntoutukseen investointi tuottaa säästöä jo lyhyellä aikavälillä. Sotejärjestelmän kurssin kääntäminen on tehtävä johdonmukaisesti uudistuksen yhteydessä. Vanhoja toimintamalleja tulee uudistaa huomattavasti suunniteltua vahvemmin ja sotetalouden suunnittelussa on hyväksyttävä se tosiasia, että muutosvaiheessa kustannukset ovat usean vuoden ajan korkeita, ennen kuin rakenneuudistusten tuottamat säästöt realisoituvat.

 

Juho Korpi, 2. pj

 

Kirjallisuusviitteet:

Koskinen M. 1 AVH:n sairastaneiden kuntoutukseen ohjautuminen ja kuntoutuksen toteutuminen 2013–2015 – AVH-kuntoutuksen seurantatutkimuksen loppuraportti. Aivoliitto ry:n julkaisusarjan raportti 11. 05/2016.

Kotseva K, Wood D, De Backer G ym. Use and effects of cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease: results from the EUROASPIRE III survey. Eur J Prev Cardiol 2013;20:817-26

Liski M, Toivanen O, Meuronen M & Nokso-Koivisto O. Soteuudistus 2016 – Kommentteja suunnittelua varten. Aalto-yliopiston taloustieteen työryhmä. 23.9.2016.

Neittaanmäki P, Malmberg J & Juutilainen H. Kalleimpien kansansairauksien selvitysraportti. Jyväskylän yliopisto, 2017.

Ryynänen O-P, Vauramo E, Malmi T & Koikkalainen V. Sote ja ikääntymisen ongelmat – selviämispolun etsintää. Kunnallisalan kehittämissäätiön Julkaisu 35, 2020.

Stabiili sepelvaltimotauti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen

Lääkäriseura Duodecim, 2015 (viitattu 24.9.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

THL. Terveydenhuollon menot ja rahoitus 2018. Tilastoraportti 23/2020, 23.6.2020.
Suomen virallinen tilasto, Terveydenhuollon menot ja rahoitus.

THL. Diabeteksen kustannukset. Viitattu 24.9.2020. https://thl.fi/fi/web/kansantaudit/diabetes/diabeteksen-kustannukset

Vasankari T & Kolu P (toim.) Liikkumattomuuden lasku kasvaa – vähäisen fyysisen aktiivisuuden ja heikon fyysisen kunnon yhteiskunnalliset kustannukset. Valtioneuvoston selvitys ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 31/2018.

Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on email
Sulje